ATTESTATION
(Articles 200, 201, 202 et 203 du Nouveau Code de procédure civile)
Ecrite, datée et signée de la main de son auteur

Je soussigné...  (Nom, Prénoms) :

profession :                                                                 né...   le :                                 à :

adresse :

Lien de parenté ou d'alliance avec les parties  :

Lien de subordination, de collaboration ou d'intérêts avec les parties :

Atteste l'exactitude des faits ci-après auxquels j'ai assisté ou que j'ai personnellement constatés :

Je délivre la présente attestation à M ....................................................................
et je suis avisé du fait qu'elle doit être produite en justice.
Je suis informé qu'en cas de fausse déclaration, je m'expose à des sanctions pénales

   Fait le                                                   à                                                                     Signature

  (ci-joint copie d'une pièce officielle d'identité comportant ma signature)